مشخصات طرفین
خواهان: مشخصات خود با آدرس دقیق و شماره ملی را در ستون های خالی بنویسید.
خوانده: مشخصات بدهکار و آدرس
وکیل یا نماینده قانونى: مشخصات وکیل خواهان در این جا نوشته می شود که یک وکیل دادگستری است.
تعیین خواسته وبهای آن: مطالبه وجه چک به میزان 0000000000 ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی بدو درخواست قرار تامین خواسته.
دلایل ومنضمات دادخواست: کپی مصدق: 1- چک 2- گواهینامه عدم پرداخت صادره از بانک
شرح دادخواست:
ریاست محترم مجتمع قضایی "نام شهرستان محل اقامت خوانده " مثلا اصفهان
باسلام احتراماً به استحضارمی رساند:
به موجب کپی مصدق فقره چک تقدیمی به شمارة/شماره های به تاریخ/تاریخ های عهده بانک شعبه " شماره و نام شهرستان " اینجانب مبلغ ریال از خوانده آقای الف طلبکارم که نامبرده با وصف مراجعات مکرر و حلول اجل و سر رسید از تأدیه و پرداخت آن خودداری می کند فلذا مستنداً به مواد 198 قانون آئین دادرسی دادگاه های عمومی و انقلاب در امور مدنی و 310 قانون تجارت رسیدگی و صدور حکم به محکومیت خوانده به پرداخت مبلغ خواسته به میزان 000000000000 ریال به انضمام کلیه خسارات قانونی و هزینه دادرسی در حق اینجانب مورد استدعاست. بدواً نیز صدور قرار تأمین خواسته و اجرای فوری آن وفق بند ج از ماده 108 و 117 قانون مارالذکر تقاضا می شود.
محل امضاء – مهر – انگشت